Presentación Oftalmología

El día de ayer presente un caso clínico en mi clase de oftalmología, se trataba de un paciente femenino de 44 años de edad la cual acude el día 25 de octubre del año actual a consulta al área de oftalmología. Es contadora de tiempo completo, originaria y residente de la Ciudad de México

Antecedentes heredofamiliares (AHF): Padre finado a los 77 años por Infarto Agudo al Miocardio, madre finada a los 75 años, con antecedente de diabetes e hipertensión arterial, tres hijos aparentemente sanos y restos de antecedentes interrogados y negados.

Antecedentes Personales No Patológicos (APNP): Habita en casa urbana con todos los servicios, no hay datos de hacinamiento ni convivencia con animales niega algún tipo de flora, alimentación adecuada en cantidad y calidad, baño diario e inmunizaciones completas.

Antecedentes Personales Patológicos (APP): Alcoholismo y toxicomanías negadas, quirúrgicos: apendicetomía hace 10 años sin complicaciones trans y post operatorias, traumatismos, convulsiones y transfusiones interrogadas y negadas

Padecimiento actual (PA): Acude a consulta por presentar un bulto en tarso inferior del OD desde hace 4 meses, en un inicio comenta la paciente que “de un momento a otro fue un bulto que dolía cuando se tocaba, estaba rojo e inflamado, y lagrimeaba mucho”, niega que haya drenado algún tipo de material ni haber recibido tratamiento, pasado 1 mes hasta el día de hoy sigue el bulto que actualmente es indoloro, no sabe la causa aparente, es localizado en el tarso inferior del OD, con síntoma acompañante de visión borrosa en OD tanto de visión cercana y lejana, sin tratamiento actual.

Despues de presentar como tal el caso le hice preguntas como ¿Cuáles consideran que fueron los datos importantes?… despues de que me contestaran pasaba la siguiente diapositiva poniendo toda la informacion; Los datos importantes de este caso clinico es que la patología es un proceso cronico, unilateral (en ojo derecho), indolor, eritema, inflamacion, epifora (mucho lagrimeo), y no drenó, con vision borrosa en ojo derecho tanto lejana como cercana. Despues les pregunte -¿qué prosigue? Me contestaron que la exploracion lo cual fue correcto. A la exploración fisica en la cual se encontró ojo derecho con nodulo subcutaneo en el tarso bien definido, elevado, no doloroso, 5 mm de diámetro aproximadamente. Redondo con superficie lisa. Sin cambios en coloración de la piel, sin eritema. A la eversión palpebral hay granuloma conjuntival externo. Agudeza Visual: 20/40 con carta de Snell y en ojo izquierdo sin alteraciones con agudeza visual normal 20/20

En base a todos los datos obtenidos en el cuadro clínico y a la exploración fisica podemos sospechar como diagnóstico una chalazión

Les explique el termino de una chalazion, la cual es una inlflamación granulomatosa cronica de las glandulas de meibomio, con retencion de secreciones, es indolora a la palpacion y por lo general se palpa un nodulo duro situado en el tarso del ojo con un análisis de Olab .

Les expliqué que esta patologia no necesita de laboratorios para confirmar el diagnostico, es meramente clínico por tanto se debe de realizar una buena historia clinica.

Como tratamiento farmacologico por lo general es una inyeccion de acetato de triamcinolona seguido de masaje palpebral es casi tan eficaz como el curetaje, 0.2 ml o de 5 a 10 mg en lesiones menores a 4 mm y 0.2 ml o de 20 a 40 mg en lesiones de 4 a 6 mm.

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Les pregunte si alguien sabia cuando mandar a segundo nivel, nadie supo así que se los dije; Se debe referir a segundo nivel cuando hay disminución de la agudeza visual (como en este caso), hiperemia, dolor, edema palpebral y afección en la cornea.

Al finalizar me aplaudieron y creo que les gustó mi caso clínico ya que estuvo ordenado y lo comprendieron que es lo mas importante.

FUENTES: Olab, YouTube y Wikipedia 

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